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Mairie de Plancoët, Place de la mairie 22130 Plancoët

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Vie municipale

Se marier, se pacser

Se marier

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom

Double nom

1ère partie - 2nde partie

Signature des parents

mère/père

père/mère

À lieu, le date

Signature :

À lieu, le date

Signature :

  À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Se pacser

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Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

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Nous soussignés,

Identité des parents

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père/mère

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

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Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

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Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

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Nom unique

Nom unique

Ou

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Double nom

1ère partie - 2nde partie

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À lieu, le date

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À lieu, le date

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Du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 14h à 17h Le samedi de 9h à 11h30 (pas de permanences en juillet et août, ni pendant les fêtes de fin d’année)